Da inflamação das gengivas à secura oral, passando por alterações da língua, erosão dentária ou feridas que não cicatrizam, há sinais que aparecem na boca e que, embora não sejam diagnósticos por si só, podem dar sinal de algo mais.
Por isso, hoje em dia ir ao dentista é sinónimo de saber também como está a saúde do corpo. Alterações no microbioma oral, por exemplo, surgem hoje associadas a doenças cardiovasculares, perturbações metabólicas e outros desequilíbrios sistémicos. Fraturas dentárias? Pode indicar bruxismo e ser a motivo pelo qual não tens dormido bem à noite.
Para compreender melhor o que a saúde oral nos diz sobre o nosso corpo, a VERSA falou com o médico dentista Hugo Madeira, que explica por que razão a saúde da boca não pode ser dissociada da saúde do corpo e da mente.
Durante muito tempo, a medicina dentária foi vista como uma área separada da restante saúde. O que mudou?
Durante muito tempo, organizámos a medicina por especialidades e acabámos por olhar para cada parte do corpo quase como se funcionasse de forma independente. Mas a boca não está separada do organismo. Está ligada aos mesmos sistemas vascular, imunitário, metabólico e neurológico. O que mudou foi, sobretudo, a qualidade da evidência científica e a nossa compreensão dos mecanismos envolvidos. Sabemos hoje que doenças como a periodontite não são apenas infeções localizadas: envolvem inflamação crónica, bactérias e mediadores inflamatórios que podem alcançar a circulação. E sabemos também que o sentido inverso é verdadeiro: condições como a diabetes, doenças autoimunes, alterações hormonais, determinados medicamentos ou deficiências nutricionais podem manifestar-se na boca. Uma umbrella review [revisão de revisões sistemáticas] publicada na Nature Communications, que analisou 293 revisões sistemáticas com meta-análises, encontrou associações estatisticamente fortes entre doenças orais e 28 doenças crónicas não transmissíveis. É importante dizer que associação não significa automaticamente causalidade, grande parte da evidência continua a ser observacional, mas é suficientemente relevante para não continuarmos a tratar a boca como um compartimento isolado. É esta visão que está na origem do conceito de Saúde pela Boca: observar a boca como parte de um sistema e promover uma colaboração mais próxima entre médicos dentistas e outras especialidades.
Que sinais ou alterações na cavidade oral podem funcionar como alertas precoces para problemas de saúde noutras partes do corpo?
A boca pode apresentar sinais importantes, embora nenhum deles deva ser interpretado isoladamente como um diagnóstico. Gengivas persistentemente inflamadas ou que sangram, uma periodontite de progressão rápida, boca seca, aftas recorrentes, candidíase frequente, alterações da língua, dificuldade de cicatrização, erosão do esmalte, mobilidade dentária inexplicada ou lesões brancas ou vermelhas que não desaparecem merecem sempre investigação.
Por exemplo, a boca seca pode estar relacionada com determinados medicamentos, diabetes ou doenças autoimunes como a doença de Sjögren. A candidíase recorrente e uma inflamação periodontal difícil de controlar podem justificar a avaliação do controlo glicémico ou do sistema imunitário. Certos padrões de erosão dentária podem levantar a hipótese de refluxo gastroesofágico ou episódios frequentes de vómito. Alterações da língua e da mucosa podem estar associadas a anemia ou a carências de ferro, vitamina B12 ou ácido fólico. Também estamos atentos a feridas, nódulos, zonas espessadas e manchas vermelhas ou brancas que persistam por mais de duas semanas, porque devem ser avaliadas para excluir patologia potencialmente grave. O nosso papel não é transformar cada sinal numa doença, é reconhecer quando algo não parece exclusivamente dentário, fazer as perguntas certas e encaminhar o paciente para a especialidade adequada. Até porque o nosso foco é a educação e a prevenção. O melhor tratamento é não precisar de tratar e por isso a prevenção deveria ser o grande investimento.
Porque razão o sono ou a alimentação são tão relevantes quando se avalia a saúde oral de um paciente?
Porque não são elementos acessórios. Influenciam diretamente o aparecimento da doença, a recuperação dos tecidos e a durabilidade dos tratamentos. Durante o sono, algumas pessoas respiram predominantemente pela boca, o que reduz a ação protetora da saliva e pode favorecer secura oral, cáries, mau hálito e inflamação gengival. O bruxismo pode provocar desgaste, fraturas dentárias, dores musculares e articulares, embora não deva ser automaticamente considerado sinónimo de apneia. Uma mandíbula retraída, uma língua muito volumosa, amígdalas aumentadas, ressonar, pausas respiratórias ou sonolência diurna podem justificar um rastreio e posterior referenciação para medicina do sono e os seus exames complementares, tudo situações que são acompanhadas e avaliadas aqui na nossa clínica. O diagnóstico de apneia obstrutiva pertence ao médico, mas o dentista está numa posição privilegiada para identificar fatores de risco.
A alimentação tem uma relação igualmente direta com a saúde oral. A frequência do consumo de açúcares influencia o risco de cárie, enquanto bebidas e alimentos muito ácidos podem contribuir para a erosão do esmalte. Ao mesmo tempo, determinadas carências nutricionais podem afetar a mucosa, a resposta imunitária e a capacidade de cicatrização. Existe ainda uma relação inversa: chegam-nos muitos casos de pessoas com dentição muito debilitada, que não conseguem mastigar corretamente, que frequentemente evitam alimentos mais fibrosos, como fruta, vegetais ou determinadas proteínas, o que pode empobrecer a alimentação. Por isso, avaliar a boca sem perguntar como a pessoa dorme, respira ou se alimenta é olhar apenas para uma parte da história.
Qual a importância do microbioma oral e o que diz sobre a nossa saúde?
O microbioma oral é o conjunto de bactérias, fungos, vírus e outros microrganismos que vivem na nossa boca. Uma boca saudável não é uma boca sem bactérias. O objetivo não é esterilizar a cavidade oral, mas manter um ecossistema equilibrado. Quando existe esse equilíbrio, aquilo a que chamamos eubiose, os microrganismos coexistem com o organismo sem favorecer a doença. Quando o equilíbrio se altera, entramos num estado de disbiose, em que determinadas comunidades microbianas podem contribuir para o desenvolvimento de cáries, gengivite, periodontite, mau hálito e inflamação. A acumulação de biofilme (placa bacteriana), o consumo frequente de açúcar, o tabaco, a diminuição da produção de saliva, alguns medicamentos, determinadas doenças e uma higiene oral inadequada podem contribuir para este desequilíbrio.
A investigação estuda também a relação entre a disbiose oral e processos inflamatórios noutros órgãos, embora muitas destas associações ainda necessitem de maior confirmação clínica. Foi neste contexto que lançámos um Teste de Microbioma Oral, um teste pioneiro realizado através de uma recolha simples e indolor de saliva. O teste analisa mais de 700 bactérias presentes na boca, permitindo avaliar a distribuição entre bactérias benéficas, neutras e potencialmente patogénicas, identificar sinais de disbiose e de inflamação e compreender melhor o estado de equilíbrio do microbioma oral. Além da componente microbiana, analisa também determinados fatores genéticos do paciente associados à predisposição para a inflamação e para a cárie. Isto permite-nos cruzar aquilo que encontramos na boca com a forma como o próprio organismo poderá responder a esses estímulos. A pessoa recebe um relatório com o seu perfil microbiano, indicadores de risco para diferentes problemas de saúde oral e a avaliação dos fatores genéticos analisados. A partir desses resultados, e sempre em conjunto com a observação clínica, o estado periodontal, os exames de imagem, a saliva e a história de saúde, construímos um plano de cuidados personalizado, focado precisamente onde acreditamos que deve estar o foco, na prevenção. Esse plano pode incluir recomendações específicas de higiene oral, nutrição, estilo de vida, acompanhamento clínico e frequência das consultas de manutenção. É importante sublinhar que o teste, isoladamente, não prevê o futuro nem diagnostica uma doença sistémica. O seu maior valor está em permitir-nos passar de uma prevenção genérica para uma prevenção mais individualizada, adaptada ao perfil biológico de cada pessoa.
Quando recorrer a uma consulta de medicina dentária em primeira instância para detetar um problema de saúde que vai para além da boca?
Sempre que o primeiro sinal aparece na boca ou na região craniofacial, o médico dentista pode ser um bom primeiro ponto de contacto. Devem justificar uma avaliação situações como sangramento gengival persistente, inflamação, mau hálito que não desaparece, secura oral acentuada, infeções recorrentes, alterações súbitas do paladar, mobilidade dentária sem explicação evidente, erosão do esmalte, desgaste excessivo, dor na mandíbula, dores de cabeça ao acordar, ressonar, respiração oral ou sonolência diurna. Também devem ser avaliadas rapidamente feridas, nódulos ou manchas vermelhas e brancas que não cicatrizem. Isto não significa que o dentista substitua o médico de família, o endocrinologista, o gastroenterologista, o otorrinolaringologista ou o especialista do sono, até porque grande parte das especialidades temos aqui na clínica. Significa que, por observar regularmente uma zona do corpo que muitas pessoas não conseguem examinar corretamente, pode reconhecer um padrão, iniciar o processo de investigação e fazer a referenciação adequada. Na nossa primeira consulta, procuramos precisamente reunir a história clínica, a avaliação dentária, periodontal e funcional, os exames de imagem e fatores como sono, respiração, alimentação, stress e saliva. Não para prometer diagnósticos que não competem à medicina dentária, mas para termos uma visão mais completa e identificarmos precocemente situações que merecem atenção.
Na sua prática clínica, já houve casos em que a observação da saúde oral permitiu levantar suspeitas ou contribuir para a deteção precoce de um problema de saúde sistémico?
Sim. Ao longo da prática clínica surgem situações em que uma pessoa procura a clínica por uma questão estética, por sangramento gengival ou por desgaste dentário e, durante a avaliação, percebemos que existem sinais que justificam uma investigação mais abrangente. Já encontrámos, por exemplo, inflamações periodontais muito significativas ou difíceis de controlar, que levaram a recomendar a avaliação do metabolismo da glicose; casos de boca seca e infeções recorrentes que justificaram a revisão da medicação ou investigação médica; padrões de erosão compatíveis com exposição frequente a ácido, levando à referenciação para avaliação gastrointestinal; e características anatómicas, desgaste dentário, cefaleias matinais ou queixas de fadiga que levantaram a hipótese de perturbações respiratórias do sono.
Nestas situações, o médico dentista não comunica ao paciente que “descobriu” uma doença sistémica. Explica os sinais que observou, documenta-os e trabalha em articulação com o médico ou especialista adequado. A confirmação diagnóstica deve ser sempre feita por quem tem competência nessa área.
Para mim, o mais relevante não é a ideia mediática de o dentista descobrir uma doença inesperada. É a mudança de raciocínio clínico: deixar de perguntar apenas “qual é o dente que dói?” e começar também a perguntar “o que é que esta boca nos está a dizer sobre a saúde e a vida desta pessoa?”. Por isso hoje nesta nossa visão sistémica dizemos, “Mouth. Body. Mind, as One".
